S'informer, choisir, assumer.

Accueil Page mise à jour le 24/02/2016

Le BCG inefficace

Extrait de "Santé, Liberté et Vaccinations" n°66

Janvier-Février-Mars 1980

 

Sommaire
SLV n°66
Retour
Newsletter n° 3

Recherche sur le site

Nous publions ci-après une traduction du rapport paru dans le Bulletin n° 57 (1979) de l'Organisation Mondiale de la Santé, et qui concerne une étude menée aux Indes.
Les vaccinations ont été pratiquées de 1968 à 1971 sur 260 000 sujets. Ensuite, pendant sept ans, tous les « cobayes » ont été examinés à intervalles réguliers afin de vérifier s'ils avaient ou non contracté la tuberculose.
L'expérience conclut à l'absence totale de protection conférée par la vaccination par le BCG.
Deux réunions exceptionnelles d'experts de la tuberculose seront convoquées prochainement [1] pour tenter de répondre aux questions ainsi soulevées par une expérience sans précédent.

Une expérience très intéressante sur l'efficacité du B.C.G. vient d'être conduite en Inde sous les auspices du Conseil indien sur la recherche médicale, en collaboration avec l'OMS et les services du Centre national pour le contrôle des maladies des USA. Un abrégé du rapport de cette étude a été publié par un journal médical indien et par le Bulletin de janvier de l'OMS [2].

260.000 sujets furent soumis à cette expérience dans 209 villages et une ville des environs de Madras, dans le sud de l'Inde, parmi lesquels 115.000 présentaient un test négatif à la tuberculine au moment de la vaccination. Ils furent vaccinés, en partie à l'aide du B.C.G. préparé à l'aide de souches française et danoise, en partie avec un placebo (ampoules d'eau salée). Les ampoules étaient conditionnées par boîtes de trois. Une ampoule de B.C.G. à 0,1 mg, une autre à 0,01 mg et une ampoule de placebo. Chaque ampoule était codée et, afin d'éviter toute subjectivité dans l'interprétation des résultats, les codes étaient conservés à l'O.M.S. à Genève et à New-Delhi.

La qualité des vaccins avait été contrôlée par des laboratoires de contrôle de réputation internationale. Toutes ces conditions donnent à cette étude une précision « inégalée jusqu'ici ».

La campagne de vaccination a débuté en 1968 et s'est achevée en mars 1971. Un recensement porte à porte a été effectué afin de connaître le nom, la parenté avec le chef de famille, l'âge, le sexe et l'activité de chacun. Après avoir été recensée, chaque personne était dirigée vers le centre le plus proche.
 
Après vérification d'identité, l'épaule de chacun était examinée afin de déceler la présence éventuelle d'une cicatrice de vaccin B.C.G. Les sujets âges d'un an ou plus étaient soumis à un test de 3 UI de P.P.D.-S. et de 10 « unités » de P.P.D.-B. (intramusculaire) et les résultats étaient vérifiés au bout de 72 heures. Les sujets âgés de plus d'un mois étaient vaccinés par piqûre intradermique de 0,1 ml de vaccin (ou placebo), à la suite de quoi une empreinte digitale (ou de la paume de la main pour les jeunes enfants) était relevée. Un examen radiologique était effectué sur tous les sujets âgés de dix ans et plus, et ces radiographies étaient examinées par deux médecins indépendants. Si à la suite de cette radiographie une tuberculose était suspectée, deux prélèvements d'expectoration étaient effectués, l'un immédiatement, l'autre le lendemain matin. Ces échantillons étaient examinés par microscopie fluorescente et, après décontamination et concentration, étaient cultivés sur deux lamelles Lowenstein-Jensen. Les  cultures étaient classées comme Mycobacterium tuberculosis, sur la base aussi bien des caractéristiques morphologiques des colonies que du test au niacin et autres tests d'identification, tels que caractéristiques de croissance à 25° et sensibilité à l'acide 4-nitrobenzoïque. La résistance à l'isoniazide et à la streptomycine était également examinée dans toutes les cultures.

Examens de contrôle


Un  recensement  systématique, comme au début de l'essai, a été effectué tous les deux ans et demi avec examen radiotogique pour tout sujet de cinq ans et plus. Au cours du deuxième examen de contrôle (c'est-à-dire entre deux ans et demi et cinq ans après la vaccination), seulement les  sujets ayant une réaction au P.P.D.-S. de moins de 16 mm au départ et ceux qui présentaient un risque élevé aux précédents tests pouvaient être examinés. Néanmoins, lors d'un échantillon pris au hasard d'un tiers de tous les villages concernés, tous les sujets âgés de cinq ans et plus ont subi les  examens de contrôle comme précédemment.

Chaque village était visité deux ou trois fois entre les examens systématiques de contrôle et toute personne qui avait présenté une tache pulmonaire ou qui était absente à l'examen précédent était radiographiée. Les personnes qui toussaient ou qui avaient une douleur quelconque à la poitrine étaient soumises également à un examen radiographique. Une clinique était installée au centre de la ville et un équipement radiologique mobile se rendait aux dix institutions rurales de santé de la région concernée toutes les deux à quatre semaines. Un traitement par chimiothérapie était prescrit pour chaque cas positif.

Un échantillon pris au hasard de 2 % de la population a subi des tests au bout de deux mois et demi, un autre (5 %) au bout de deux ans et demi et un autre (85 %) au bout de quatre ans après vaccination. Ces tests ont été effectués avec 3 UI de P.P.D.-S. seulement.

Les résultats, la prévalence d'infection et de maladie


Les constatations principales des examens de la campagne initiale de vaccination sont résumées dans le tableau 1. La répartition et la distinction entre la population infectée et non infectée sur la base des tests P.P.D.-S. et P.P.D.-B. s'est avérée impossible. La distribution de variation de la largeur de réaction à la P.P.D.-S. a montré, néanmoins, une antimose assez nette, dans les groupes d'âge plus jeunes, à environ 12 mm et les personnes ayant une réaction de 12 mm ou plus peuvent donc être considérées comme étant infectées. En fait, parmi plus de 1.000 personnes ayant au moins deux cultures positives, 1,4 % seulement avaient des réactions au P.P.D.-S. plus petites que 12 mm. Au seuil choisi de la grosseur de la réaction, le test peut être considéré comme étant très exact. Les personnes ayant des réactions de 0-7 mm ont été considérées comme non infectées.

Les échantillons de crachats recueillis par frottis ont été examinés au microscope fluorescent et en culture. L'examen des cultures s'est révélé supérieur, un tiers des personnes examinées avait des réactions positives suivant ce procédé, contre 22 % suivant le précédent.

Une forte proportion des patients avaient une réaction positive sur un échantillon seulement. Il y avait certainement parmi ceux-ci des cas véridiques de tuberculose (peut-être au stade initial). Il est possible néanmoins que parmi ceux-ci il y ait eu quelques interprétations incorrectes (par exemple un échantillon contaminé). Les cas positifs sur une seule culture étaient nettement différents de ceux positifs sur deux cultures ou plus. Pour cette raison, les résultats sont présentés séparément.

En ce qui concerne l'examen radiologique, seulement les cas de tuberculose active ou probable confirmés par deux des trois « lecteurs » ont été inclus dans le tableau 1.

Tableau 1. – Caractéristiques de la population étudiée au moment du début de la campagne

Tableau 1

a. – Les enfants de moins d’1 mois sont exclus.
b. – Sont inclus les enfants de moins de 10 ans qui n’ont pas été retenus par l’examen radiologique et les enfants de moins d’1 an qui n’ont pas été retenus pour le test tuberculinique.
c. – 1-4 ans
d. –  10-14 ans

L'incidence d'infection et de maladie


Les tests de contrôle à la tuberculine étaient effectués à deux mois et demi, deux ans et demi et quatre ans après vaccination. Après quatre années, quand l'échantillon était le plus grand, surtout pour le groupe d'un à quatre ans, l'incidence d'infection observée dans le groupe de contrôle rend possible une estimation du risque d'infection pendant cette période (tableau 2). Une personne était considérée comme infectée récemment si sa réaction au premier test se situait entre 0-7 mm pour 3 UI de P.P.D.-S., et si sa réaction au même test était d'au moins 10 mm plus large quatre années plus tard.

Le risque moyen annuel d'infection parait varier avec l'âge où la primovaccination a été effectuée. Bien que la population étudiée était numériquement grande, ces estimations sont approximatives, car le test utilisé n'était pas suffisamment spécifique. Néanmoins, l'infection par M. tuberculosis semble avoir été aussi répandue dans la population étudiée qu'ailleurs en Inde, sinon plus.

Le taux moyen annuel de tuberculose au début de la campagne était de 3/1.000 pour les hommes et de 1/1.000 pour les femmes.

Sensibilité à la tuberculine après vaccination par le B.C.G.


Le niveau de sensibilité provoquée par la vaccination B.C.G. est une indication de la qualité de la vaccination, puisqu'il est connu que ce niveau a une corrélation avec la dose de vaccin (vivant) introduite dans la peau. En outre, la sensibilité à la tuberculine a une relation avec le degré de protection accordé.

Il semblerait qu'il n'y ait guère eu de différence entre les différents lots de vaccins utilisés. Les observations pour les groupes d'âge de 0-4 ans et de 5-9 ans (au moment de la primo-vaccination) pour les vaccins forts sont donc comparées avec le placebo afin d'illustrer le niveau de sensibilisation à la tuberculine provoqué et son développement dans le temps. Après deux mois et demi, les vaccinés des deux groupes avaient une grosseur de réaction en moyenne de 16 mm. Après deux ans et demi et quatre ans, la grosseur des réactions était bien plus petite. Néanmoins, le niveau moyen de sensibilisation est resté considérablement plus élevé que dans le groupe de contrôle. La sensibilisation à la tuberculine a diminué apparemment au cours des premières années suivant la vaccination et puis s'est stabilisée. Il faut noter que pour ces évaluations une élévation quelconque de la sensibilisation par des tests à répétition a été évitée en prenant un échantillon différent de la population chaque fois.

L'incidence de la tuberculose parmi les vaccinés et les groupes de contrôle


Le nombre de cas nouveaux décelés pendant les premières sept années et demie après vaccination. Ils sont donnés séparément pour les vaccinés et pour tes groupes de contrôle, suivant le degré de sensibilité à la tuberculine (P.P.D.-S.) au départ. Il paraît évident que la vaccination B.C.G. à ce stade n'avait pas eu d’effet.

Dans ces circonstances, il est difficile d'examiner la portée des diverses souches et dosages du vaccin. La possibilité peu probable qu'une souche de vaccin pourrait avoir une action plus protectrice et une autre se révéler nocive a été examinée. Comme ceci n'a pu être démontré, les résultats concernant les deux souches ont été groupés.

Nombre de cas nouveaux décelés pendant les sept ans et demi de l'essai, d'après la réaction à la tuberculine et la dose de vaccin : on remarque que dans tous les groupes la grande majorité des cas se trouve parmi ceux qui étaient déjà infectés au départ. Il est à noter que les personnes ayant une réaction de 16 mm ou plus n'étaient pas admissibles pour des tests de contrôle par la suite.

Figure 2

 Fig. 2. – Pourcentage de réactions à la tuberculine à divers intervalles après vaccination des personnes ayant réagi
au test initial de 0-7 mm. Ligne continue —— 2 mois ½ ; grands tirets – – 2 années ½ ; petits tirets --- 4 années.

 

Conclusions


Les résultats de l'essai rapporté ici démontrent que le B.C.G. n'a pas donné une protection efficace au cours des sept premières années et demie après la vaccination. La vaccination par le B.C.G. a été un sujet de controverse depuis son introduction, il y a plus de cinquante ans. Avec ces nouveaux résultats, il serait à propos d'examiner de plus près quelques hypothèses qui pourraient aider à comprendre les constatations différentes.

Des chefs de contrôle de la qualité dans les laboratoires, réunis à Copenhague en février 1978, ont conclu que les vaccins utilisés au cours de cet essai étaient de bonne qualité.

Les matériels et les procédures de l’essai ont été examinés à fond par une réunion d'experts réunis à Madras en 1977, qui ont conclu qu'il n'y avait pas de point faible apparent dans la façon dont l'essai a été conduit. Le code assez complexe des ampoules de vaccin aurait pu donner lieu à des erreurs d'étiquetage ou d'inscription. Un contrôle au hasard des lésions vaccinales dans une grande proportion de la population, néanmoins, adonné des résultats semblables dans 99,8% des cas, donc de telles erreurs d'inscription n'ont pas dû influencer les conclusions de l'essai.

Le fait que l'essai a eu lieu dans une région où il y avait une forte proportion de sensibilisation non spécifique aurait pu laisser supposer que la sensibilisation par une mycobactérie « atypique » aurait l'effet de réduire apparemment l'effet du B.C.G. S'il y avait eu une protection quelconque observée au cours de cet essai, cette question aurait pu être examinée ; en l'absence de protection, ceci n'était pas possible. Néanmoins, cette hypothèse a été examinée rétrospectivement à Puerto Rico [3], le vaccin et le placebo étaient alloués sans tenir compte de la réaction à une forte dose de tuberculine. Il s'est avéré qu'il y avait le même bas pourcentage de protection (31 %) que les sujets soient négatifs ou positifs aux tests à la tuberculine.

Le manque de protection observé au cours de cet essai pourrait s'expliquer peut-être suivant l'hypothèse que les individus vaccinés couraient un risque plus élevé de développer une tuberculose s'ils se trouvaient infectés au cours des trois semaines suivant la vaccination, c'est-à-dire avant la manifestation d'une immunité « média-cellulaire ». Ceci, toutefois, est peu vraisemblable et le bien-fondé de cette hypothèse n'a pas été établi.

Bien que la vaccination par le B.C.G. ait été utilisée depuis plus de 50 ans, son mode d'action – mais aussi le mécanisme immunitaire de la tuberculose – sont demeurés très obscurs. En particulier, il n'a pas été possible d'évaluer ni même d'identifier les facteurs décisifs qui régissent le niveau de protection que la vaccination par le B.C.G. peut conférer à l'homme. Le fait que de tels facteurs doivent exister ressort des résultats d'observations contrôlées sur le terrain, qui ont montré que la protection varie de 0 à 80 %.

Il apparaît que, bien que le taux d'infection soit élevé dans la population soumise à cette étude et ne soit pas en déclin, des personnes récemment infectées développent la maladie moins fréquemment. La tuberculose est très répandue, mais seulement parmi les personnes âgées et surtout les hommes, des personnes qui ont dû se trouver infectées il y a plusieurs années, même des décennies. Il est possible que ce ne soit pas la primoinfection, mais plutôt la surinfection chez une personne déjà allergique qui soit la cause de tuberculose pulmonaire parmi les adultes. Se pourrait-il que le B.C.G. protège contre une réactivation endogène, mais pas contre une réinfection exogène ? Ceci a besoin d'être approfondi. L'étude en question offre cette possibilité.

Un phénomène local qui pourrait avoir son importance est la fréquence de souches de M. tuberculosis qui se révèlent peu virulentes chez le cobaye. Ce phénomène a été étudié à fond par Mitchison et son équipe. Ils ont trouvé que ces souches étaient sensibles au peroxyde d'hydrogène, bien qu'elles aient eu tendance à être catalase-positives. Rien n'est connu, toutefois, concernant l'incidence épidémiologique de ces souches. Elles ont été isolées chez des patients du Centre de Chimiothérapie à Madras, qui n'avaient reçu aucun traitement auparavant. Des informations venues d'ailleurs en Inde sont rares, mais compatibles avec l'existence de ces souches peu virulentes. Des travaux sont maintenant en cours afin d'étudier la répartition de telles souches, surtout en ce qui concerne l'âge des patients, l'évolution de l'infection et son dénouement. Bien qu'il n'y ait jusqu'à maintenant aucun signe d'une relation entre la fréquence de ces souches et les résultats du B.C.G., il semble néanmoins utile d'étudier ce phénomène.

En conclusion, la présente étude a montré que le B.C.G. ne donnait aucune protection face au développement de la maladie bacillaire. La protection qu'il apporte aux individus face au développement de la maladie active sous des formes autres que bacillaires reste à étudier. On doit noter que les résultats présentés ici ne sauraient être extrapolés pour ce qui est des enfants en bas âge, puisque la tuberculose infantile n'a pas été observée pendant cet essai. Les données sur l'effet de la vaccination par le B.C.G. sur les enfants en bas âge sont rares et des données supplémentaires sont indispensables.

   Age au moment du recensement
  1 - 4 5 - 9  10 - 14
Nombre avec réaction de 0-7 mm au moment du test initial 4 518 5 467 3 231
Nombre avec réaction après 4 ans au moins 10 mm plus grande 486 908 690
Risque moyen annuel d’infection 2,8 % 4,4 % 5,8 %

Haut de page | Mentions légales | Plan du site
Un site Xsalto