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Accueil Page mise à jour le 07/08/2017

Zoom sur la diphtérie

La maladie

La diphtérie est une maladie infectieuse grave, dont la forme la plus connue est l'angine diphtérique.
Peu fébrile, son symptôme caractéristique est la présence sur les amygdales de fausses membranes blanchâtres ou grisâtres, adhérentes, saignant au contact ; leur extension au pharynx puis au larynx peut être responsable du croup, asphyxie par obstruction des voies respiratoires.
Il existe d'autres formes plus rares de cette maladie : cutanée, auriculaire, broncho-pulmonaire, etc. et la forme toxique ou septicémique aux complications cardiaques et paralytiques souvent mortelles.

Histoire

Connue depuis des siècles [1] elle a été décrite avec précision et baptisée – d'abord « diphtérite » du grec diphthera, membrane, peau ou cuir travaillé, en 1817, puis « diphtérie » en 1826 – par Pierre Bretonneau qui l'a étudiée lors d'une importante épidémie en Touraine, assimilant en une seule maladie l'angine maligne et le croup.

C'est Friedrich Löffler qui isole, en 1884, le bacille identifié par Theodor Edwin Klebs l'année précédente, d'où le nom de bacille de Löffler-Klebs. En 1888, Alexandre Yersin et Émile Roux découvrent que c'est la toxine diphtérique qui est responsable de la maladie, et non le bacille lui-même. En 1890, Emil Adolf von Behring et Shibasaburo Kitasato démontrent l'efficacité curatrice de l'antitoxine découverte dans le sang de patients récemment guéris, et en 1894 la sérothérapie est mise au point par l'équipe d'Émile Roux.

La bactérie et sa toxine

La diphtérie est provoquée par la toxine de la bactérie Corynebacterium diphtheriae, ou bacille de Klebs-Löffler, dont l'hôte unique est l'homme, et plus rarement par d'autres espèces apparentées telles que C. ulcerans et C. pseudotuberculosis, dont le réservoir est habituellement animal. Ces deux dernières espèces peuvent être transmises à l'homme, mais la transmission inter-humaine n'a jamais été observée.

La maladie est peu ou pas immunisante, car les anticorps produits au cours de l'infection sont dirigés contre la bactérie elle-même et spécifiques du sérotype qui a déclenché la maladie.

D'autres Corynebactéries sont de plus en plus impliquées dans des maladies nosocomiales, entre autres chez des patients immunodéprimés, lors de perfusions, pose de sondes, cathéters, etc.

Toutes les espèces peuvent être porteuses ou non du gène qui code la toxine diphtérique (elles sont dites "tox+" ou "tox-"), c'est-à-dire être pathogènes ou non [2]. Certaines bactéries "tox-" (non toxigènes) peuvent cependant être responsables de divers troubles (cutanés, ophtalmiques, cardiaques, etc.). À l'inverse, dans de rares cas, la présence du gène "tox+" ne s'accompagne pas de la production de toxine.

Épidémiologie

La diphtérie a été responsable d'épidémies meurtrières en Europe au XIXe siècle et dans la première moitié du XXe. La figure ci-dessous montre le nombre de cas de diphtérie depuis 1912 (la diphtérie est une maladie à déclaration obligatoire). Au cours des années ayant précédé l'utilisation de l'anatoxine, 12 000 à 15 000 cas par an étaient enregistrés. La vaccination commence à se répandre surtout à partir de 1928 sous l'effet d'une forte propagande, puis elle est rendue obligatoire en 1938.

Évolution de la diphtérie en France depuis 1912

Évolution des cas de diphtérie en France de 1912 à 1970
(Données sanitaires de l'Annuaire statistique de la France) [3]

La partie grisée représente la seule période prise en compte par les pouvoirs publics et les responsables sanitaires partisans de la vaccination, c'est-à-dire en ne considérant que la décroissance spectaculaire à partir de 1945, lorsque les cas de diphtérie eurent atteint le chiffre énorme de 45 514 annuels.

Des épidémies plus ou moins importantes se produisent toujours dans les pays en développement, où les nourrissons sont largement vaccinés, affectant surtout les adolescents ou jeunes adultes chez qui l'immunisation naturelle entretenue par les portages chroniques la plupart du temps asymptomatiques n'est plus assurée [4].

Une recrudescence des épidémies a été observée également dans plusieurs pays de l'ex-URSS, une première vague en 1982-83, touchant surtout les enfants, une deuxième à partir de 1990, principalement chez les adultes, culminant en 1995 ; la détérioration de la couverture vaccinale fut inévitablement mise en cause, alors que la malnutrition, les mouvements de population, la précarité, etc. et la perte de l'immunité naturelle des adultes en furent les causes principales ; un plan de lutte – où la vaccination eut un rôle mineur – et de surveillance élaboré en collaboration avec l'OMS a permis une régression rapide.

En France, le dernier cas autochtone déclaré date de 1989, et le dernier décès de 1982. Après plus de dix ans sans aucun cas notifié, 4 cas ont été rapportés entre 2002 et 2010, tous importés.

Le point en 2017

Un rapport publié par l'OMS sur l'épidémiologie de la diphtérie 2000-2016 [15] indique qu'au niveau mondial 65 % des cas n'étaient pas vaccinés, 12 % partiellement vaccinés et 23 % étaient complètement vaccinés (au moins 5 doses).

En ce qui concerne les pays où l'incidence n'est que sporadique « environ un tiers des cas n'étaient pas vaccinés (32 %), un tiers partiellement vaccinés (38 %) et un tiers complètement vaccinés (30 %). »

La vaccination antidiphtérique

Naissance du vaccin

En 1908 le pédiatre d'origine hongroise Béla Schick [5] met au point un test cutané permettant de déceler l'immunité d'un sujet à la diphtérie. L'injection intradermique de la toxine diphtérique est censée provoquer une réaction uniquement chez les sujets réceptifs alors qu'elle est sans effet chez les sujets immuns. Mais ce test est peu fiable (même si le test est négatif l'infection peut se produire, ou au contraire faux positifs, accidents de sensibilisation, etc.). Cette réaction que l'on a cru longtemps spécifique sera utilisée pendant plusieurs décennies.

L'anatoxine diphtérique, toxine de la bactérie Corynebacterium diphtheriae atténuée par le formol, a été découverte en 1923 par Gaston Ramon, et il met au point le vaccin l'année suivante. En 1926 il réalise l'association des deux anatoxines, tétanique et diphtérique, ce qui conduira à la fabrication des vaccins associés que l'on connaît actuellement.

Accidents et statistiques biaisées ou tronquées

Les techniques empiriques de fabrication des premiers vaccins et les méthodes peu rigoureuses des vaccinateurs ont conduit à de nombreux accidents, les plus graves de type syncope d'origine anaphylactique, conduisant à la mort [6].
Les premières campagnes de vaccination contre la diphtérie – notamment à partir de 1928/1930 – ont paradoxalement été suivies d'une augmentation des cas et des décès. La figure ci-dessus montre que la décrudescence ne commença vraiment qu'après la fin de la Seconde Guerre mondiale.
Ce phénomène s'est produit dans toute l'Europe, aussi bien dans des pays comme la Norvège ou la Suède qui avaient très peu vacciné avant guerre qu'en Allemagne, en France ou au Danemark, pays où la vaccination fut très tôt généralisée ou rendue obligatoire [7].
Dans les années 1970 aux États-Unis, l'Annual Diphteria Surveillance Report indiquait régulièrement qu'environ 7 à 10 % des cas de diphtérie signalés se déclaraient chez des sujets « complètement » immunisés.

L'obligation vaccinale en France

À partir de 1930 la vaccination se répand dans de nombreuses collectivités d'enfants, par exemple dans les écoles parisiennes, ou dans de nombreux départements [8].
En 1931 la vaccination antidiphtérique devient obligatoire dans les armées ; en 1936, toujours pour les militaires elle est associée avec l'anatoxine tétanique ; elle est rendue obligatoire pour l'ensemble de la population en juin 1938 [9].
Le rapport présenté au Sénat en 1938 pour faire voter l'obligation présenta des chiffres erronés, faisant croire que la vaccination jusqu'alors facultative avait déjà fait baisser l'incidence ; des médecins,  des parlementaires affolés par l'augmentation des cas qui suivit alertèrent les pouvoirs publics mais en vain [10].

Les vaccins actuels

L'anatoxine diphtérique n'est disponible actuellement qu'en association avec d'autres vaccins, et depuis le retrait du marché du DTPolio® en 2008, elle est dans tous les cas adsorbée sur sels d'aluminium. Le dosage en anatoxine diphtérique est différent selon qu'il s'agit d'un vaccin destiné à la primovaccination et au premier rappel, ou à des rappels à partir de l'âge de 6 ans, afin d'éviter les réactions d'hypersensibilisation parfois très graves. [11].

  • Vaccins à concentration normale (noté D en abrégé) : chaque dose de vaccin contient au moins 30 UI d’anatoxine diphtérique adsorbée sur sels d’aluminium
    – Infanrix Tetra® (DTPCa)
    – Infanrix Quinta® (DTPCaHib)
    – Infanrix Hexa® (DTPCaHib HepB)
    – Pentavac® (DTPCaHib)
    – Tetravac acellulaire® (DTPCa)
     
  • Vaccins à concentration réduite (noté d) uniquement pour les rappels recommandés à partir de 6 ans : chaque dose de vaccin contient, au minimum, 2 UI d’anatoxine diphtérique adsorbée sur sels d’aluminium
    – Revaxis® (dTP)
    – Repevax® (dTPCa)
    – Boostrixtetra® (dTPCa)

Important : l'anatoxine diphtérique ne réduit nullement pas le portage de la bactérie dans une population vaccinée, donc ne permet pas une immunité de groupe ; seul l'isolement des cas et leur traitement limite les épidémies.

Certaines protéines très immunogènes de la toxine diphtérique sont utilisées dans des vaccins dits « conjugués » afin de potentialiser la réaction immunitaire (accroître la production d'anticorps) vis-à-vis de l'antigène cible du vaccin :

  • Menactra® (méningite à méningocoque des groupes A, C, W-135 et Y),
  • Meningitec® (méningite à méningocoque du groupe C),
  • Meninvact® (méningite à méningocoque du groupe C),
  • Menjugatekit® (méningite à méningocoque du groupe C),
  • Menveo® (méningite à méningocoque du groupe A),
  • Prevenar13® (méningite à pneumocoque),

Soigner la diphtérie

Les traitements conventionnels

À partir des années 1890, la pratique de la « sérum-thérapie » suscita de grands espoirs, mais si quelques succès indéniables furent enregistrés – lorsque le sérum antidiphtérique (antitoxine) était administré très tôt et à fortes doses – les accidents post-sériques furent très nombreux. Le sérum purifié (débarrassé des protéines responsables des accidents) s'avéra moins meurtrier mais aussi moins efficace [12].
La trachéomie, technique améliorée par le Dr Trousseau et qui sauva de nombreux enfants, est une intervention du passé pour cette indication.

Actuellement pour le traitement de la diphtérie on a toujours recours aux injections intramusculaires de sérum antidiphtérique pour neutraliser la toxine et à l'antibiothérapie pour faire disparaître la bactérie [13].

Les traitements alternatifs

L'homéopathie a obtenu des résultats remarquables (Dr Paul Chavanon, dès la fin des années 1920).
Le chlorure de magnésium a été employé avec succès par le Dr Pierre Delbet et son élève le Dr Auguste Neveu. [14]

Conclusion

Alors que la contamination se fait d’homme à homme et éventuellement d’animal à homme, la survenue de cas de diphtérie en France est exceptionnelle depuis plusieurs décennies, et leur contrôle par l'isolement des malades et la surveillance rigoureuse des contacts exclut tout risque d'épidémie. D'autre part, des solutions thérapeutiques, dont certaines sans aucun danger, existent.

Bien que son efficacité ait été très relativisée depuis l'enthousiasme des débuts, voir franchement mise en doute – même l'OMS a constaté « que la fréquence des cas nouveaux de diphtérie peut augmenter et diminuer indépendamment des programmes de vaccination » – la vaccination générale est cependant obligatoire dans l’enfance (et recommandée tous les dix ans) avec des risques de réactions adverses rares, mais réels.

Alors pourquoi conserver cette obligation lorsqu'au cours d'une émission télévisée (La Vaccination en questions, 14 février 2012) même les partisans des vaccinations obligatoires reconnaissent qu’il ne s’agit pas d’une vaccination prioritaire ?


Notes :

1. Dans l'Antiquité, Arétée de Cappadoce décrivait des « ulcères égyptiens et syriens » touchant les amygdales et provoquant la mort par étouffement (BIUM) ; au XVIe siècle, la diphtérie, appelée alors morbus suffocans, est étudiée et décrite par des médecins espagnols (comme Juan de Villareal) et italiens  lors d'épidémies meurtrières.
2. La toxine n'est produite par Corynebacterium diphteriae que si la concentration du milieu en fer est inférieure à 100 µg/l, car le gène "tox+" est fourni par un bactériophage (virus de la bactérie) habituellement inhibé par un répresseur chromosomique actif en présence de fer.
3. Figure d'après Vaccinations, les Vérités indésirables (M. Georget), L'Intoxication vaccinale (F. Delarue).
« Seule la partie droite du graphique, à partir de 1945, est présentée par les pouvoirs publics. [...] Coïncidence ? Depuis la parution de la 1ère édition d'un ouvrage dans lequel nous diffusions cette information, les services de la Santé ne diffusent plus ce graphique ! » Vaccination / protection, mythe ou réalité (S. Delarue).
4. Rapport du HCSP - 04.03.2011
5. Inventeur du mot « allergie » avec Clemens von Pirquet.
6. Cf. par exemple à La Bassée (Nord), 21 novembre 1932 : épidémie de diphtérie impossible à enrayer, la plupart des enfants atteints étaient vaccinés), à Viévigne (Côte-d'Or) : un enfant meurt peu de temps après avoir été vacciné, à Bourbon-Lancy (Saône-et-Loire), décembre 1932 : 172 vaccinés, 10 victimes, 1 décès, etc.
7. Dr Robert Rendu, Journal de Médecine de Lyon, n° 819, 20 février 1954.
8. Quelques exemples (>JO BNF) : 29 800 enfants vaccinés dans les Alpes-Martimes entre 1929 et 1933 ; à partir de 1930, le Conseil Général de l'Ardèche prévoit un budget de plus de 130 000 F par an ;
en 1930 le Conseil Général d'Indre-et-Loire vote un budget de 10 000 F pour vacciner dans les écoles, mais il sera dépassé de 3 900 F ; etc.
9. Obligation de la vaccination antidiphtérique dans les armées : loi du 18 décembre 1931 (JO 20.12.1931) puis loi du 14 août 1936 (JO 15.08.1936)
Obligation pour tous les enfants à partir de l'âge d'1 an et jusqu'à 14 ans : loi du 25 juin 1938 (JO 27 juin 1938, p. 7371).
10. Débat à la Chambre des Députés 19 décembre 1938.
11. « Il y a une cinquantaine d’années [...] on était en butte à des réactions locales et générales inacceptables. Il s’agissait en général de réactions d’hypersensibilité retardée de type IV aux protéines du bacille diphtérique. En purifiant l’anatoxine, en l’adsorbant sur hydroxyde d’aluminium et en en réduisant la concentration (Mortimer Jr et al., 1990), on est parvenu à réduire très sensiblement la fréquence de ces réactions.
Les réactions à l’anatoxine diphtérique adsorbée sont plus fréquentes chez les personnes qui ont déjà subi plusieurs rappels (Edsall et al., 1954). Leur fréquence varie en fonction de la concentration en anatoxine et du titre des anticorps dirigés contre la toxine diphtérique présents dans le sang avant la vaccination. » OMS - Sécurité des vaccins (2000)
12. La Revue du praticien, vol. 62, octobre 2012, La sérothérapie...
13. Medicine Traitement de la diphtérie
14. Paul Chavanon : La Diphtérie. Traitement clinique et immunisation 1929 ; La Diphtérie. Traité de thérapeutique et immunisation 1932 ; On peut tuer ton enfant 1938 ; Nous, les ...Cobayes (dénonce les dangers du vaccin et du sérum antidiphtériques) 1946.
Pierre Delbet : Communications à l'Académie de médecine. En 1915, et jusqu'en 1944 où celle du 20 juin 1944 intitulée Traitement de la diphtérie par la méthode cytophylactique a été refusée (et n'a même pas été publiée dans le bulletin de l'académie).
15. http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2017/april/1_Final_report_Clarke_april3.pdf

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